Ficha de matrícula de crianças com NEEs na sala do AEE

Escola Municipal ­­­­­­­­­­­­____________________________________________

SALA DE RECURSOS

FICHA DE MATRÍCULA

*DADOS PESSOAIS

Nome completo do aluno ____________________________________________________________

Endereço:____________________________________________________

Em caso de emergência, avisar:___________________________________ Telefone:______________

Data de nascimento: ______ /  _______   / _________

Nome do professor:______________________________________________________________

Nome da Mãe:_________________________________________________________________

Profissão da mãe: _________________________________Idade da mãe: __________

Nome do pai: _______________________________________________________________________

Profissão do pai: ____________________________________   Idade do pai:__________

Responsável: _________________________________ Idade do responsável: _________

Parentesco do responsável: _________________________________________________

Quem mora na casa:

Nome	Idade	Parentesco

Interação entre as pessoas da família: _________________________________________

*DADOS   ESCOLARES

1 – Há quanto tempo freqüenta esta escola? ___________________________________

2 – Antes de estudar nesta escola, estudava em outra escola? Qual?
______________________________________________________________________

3 – Já freqüentou:

(  ) classe especial? Qual? _______________________ (   ) escola especial? Qual? _________________________________________________________________  

(  ) sala de recursos? Onde?_____________________  (   ) outras instituições?Qual?_________________________________________________________________

*DADOS CLÍNICOS

1 – Mãe fez pré-natal durante a gravidez?  (  ) sim  (  ) Não

2 – Teve alguma intercorrência, como tombos; tomou remédios sem prescrição médica,passou nervoso em excesso ou teve alguma doença durante a gravidez?

(  )Sim  (  )  Não  Quais? ___________________________________________________________

3 - Uso de drogas, álcool e tabagismo durante a gravidez? (  ) Sim  (   )  Não

Tipo de parto: (  ) Normal   (  ) Cesariana

4 – Quais as condições da criança no momento do nascimento?

(  ) Anóxia            (   ) Icterícia           (  ) Outras

*DESENVOLVIMENTO

1-Toma banho e se veste sozinho?___________ Se alimenta sozinho?__________

2-Teve alguma doença na infância? Quais________________________________

3-Tem algum diagnóstico? Qual?_______________________________________

4-Precisa de alguma órtese ou prótese?_________________________________

5-Faz algum atendimento clínico?_______________________________________
6-Dados dos profissionais que atende:
Nome do profissional  _______________________________________________
Especialidade _____________________________________________________
Telefone ______________________________

 7 – Se é DI qual o Quociente Intelectual (QI) do aluno?__________________________

*IMPRESSÕES

1-Quais as  impressões positivas a família tem do aluno neste ano de ___________?    ________________________________________________________________

2-Quais as impressões negativas a família tem do aluno neste ano de  ___________?

  _________________________________________________________________

3-Quais os interesses que o aluno apresenta em casa?____________________________________________________________________________________

                                                                        Data: _____ / ______ / ______

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                                                   Assinatura do pai / responsável